Arki-, koti- ja lähikuntoutuksen käsitteet
Aila Pikkarainen
Kuntoutus on siirtymässä arkeen eli lähemmäksi asiakasta ja hänen elin- ja toimintaympäristöjään sekä verkostojaan. Vaikka kuntoutuksesta arjessa ja kodeissa puhutaan, sitä ei ole juurikaan määritelty suomalaisessa palvelukontekstissa.
Johdanto
Arki- ja kotikuntoutus ovat olleet esillä toiminta- ja fysioterapian alalla (mm. Forss 2016). Lääketieteen, vanhustyön ja hoitotyön alueella teemaa käsitellään pääosin yleisellä tasolla määrittelemättä tarkemmin sen sisältöjä tai perusteita (Kotikuntoutus kannattaa 2012, Suomalainen 2016). Suurin riski arki-, koti- ja lähikuntoutuskäsitteiden käytössä onkin, ettei mikään kuntoutuspalveluissa todellisuudessa muutu uusista käsitteistä huolimatta.
Artikkelissa kuvataan arki-, koti- ja lähikuntoutusta, niiden perusteita ja suhdetta toisiinsa. Tavoitteena on, että lukija voisi kriittisesti pohtia kuvauksia ja kehitellä niitä eteenpäin omaan kuntoutustyöhönsä soveltuviksi. Artikkeli perustuu aikaisempaan julkaisuun (Pikkarainen 2016), mutta siihen tehty joitakin tarkennuksia ja konkreettisia esimerkkejä, mitä arki-, koti- ja lähikuntoutus voisivat olla ikääntyneiden asiakkaiden kohdalla.
Käsiteviidakko – uudistuuko mikään?
Arki-, koti- ja lähikuntoutuksen käsitteiden rinnalla on pohdittava myös etäkuntoutuksen käsitettä. Virtuaalisissa ja teknologisissa etäkuntoutusratkaisuissa asiakkaat ovat fyysisesti eri tilassa kuin heidän terapeuttinsa. Tähän ns. välilliseen vuorovaikutukseen tarvitaan uudenlaista osaamista, jotta kuntoutus muodostuu asiakaslähtöiseksi. Kaiken kaikkiaan asiakkaalla tulisi aina olla myös aidosti oikeus valita etä- tai lähikuntoutusmuotojen välillä sekä tarpeidensa mukaan muodostaa niistä erilaisia yhdistelmiä kuntoutusprosessin aikana. Näistä erilaisista yhdistelmistä voitaisiin käyttää hybridikuntoutuksen käsitettä.
Arki on pohjimmiltaan ja monella tavalla ruumiillista, fyysistä ja konkreettista, jos kuntoutus ymmärretään toimintakyvyn, arjessa suoriutumisen tai osallisuuden edistämisenä. Onko meillä kuntoutuksen asiantuntijoilla rohkeutta astua asiakkaan konkreettiseen, tavalliseen arkeen, jossa hänen tavalliset tarpeensa ilmenevät? Vai kannammeko oman instituutiomme perinteet ja ammattimme kulttuurit näihin arjen tilanteisiin?
Arki-, koti- ja lähikuntoutuksen teema on saanut siivet alleen Suomessa käynnissä olevan sote-uudistuksen myötä. Taustalla ovat hyvinvointivaltion rajalliset taloudelliset resurssit, mutta varmasti myös ikääntyneiden kansalaisten uudenlainen aktiivisuus olla päättämässä omista palveluistaan.
Käsitteenä arki ei yksiselitteisesti tai yksinomaan ole voimaannuttavaa tai hyvää. Onko kuntoutuskaan siis välttämättä hyvää arjessa? Kuntoutuksen tulisi kuitenkin aina elää kiinni arjessa, siinä todellisuudessa, jossa ihmisetkin erilaisine tarpeineen elävät. Kuntoutus ei olekaan sitä pyhäpuhetta tai unelmaelämää, jota kuvataan teoreettisissa malleissa tai onnistuneissa kuntoutumisprosesseissa. Kuntoutuksen tulisi aina juurtua arkiseen todellisuuteen kaikissa muodoissaan – miten karuna ja rikkinäisenä se asiakkaan tai työntekijän eteen tuleekin.
Arki-, koti- ja lähikuntoutuksen eettisiin perusteisiin tulisi kuulua aitous ja rehellisyys asiakkaan tarpeille ja kuntoutustoiminnan läpinäkyvyys kaikille niille osapuolille, joita se koskee. Tämä vaatii työntekijöiltä, esimiehiltä ja johdolta sekä kehittäjiltä jatkuvaa käsitteellistä ja käytännöllistä valppautta. Kehittämisen rinnalla kuntoutuksen historia, toimintakulttuurit ja valtasuhteet – eli rakenteet – vetävät kehittymässä olevaa uudenlaista toimintaa koko ajan entisiin malleihin ja toimintatapoihin.
Taulukkoon 1 on koottu lähi-, arki- ja kotikuntoutuksen käsitteiden kuvauksia ja pyritty selventämään käsitteiden eroja ja yhtäläisyyksiä suhteessa toisiinsa.
Taulukko 1. Lähi-, arki ja kotikuntoutuksen perusteiden vertailua.
| Lähikuntoutus | Arkikuntoutus | Kotikuntoutus | |
| Yleiskuvaus
|
Yleiskäsitettä lähipalvelut käytetään nykyisin sote-maakuntamallissa määriteltäessä niitä palveluita, joiden tulisi olla lähellä kuntalaisia niiden tärkeyden, yleisyyden tai toimivuuden näkökulmasta. Toisaalta lähikuntoutus voi tarkoittaa vastakohtaa etäkuntoutukselle, jolloin lähikuntoutuksen toimija on fyysisesti läsnä oleva asiantuntija, ja siihen kuuluu sovittu paikka ja aika. Näistä syistä johtuen kuntoutuspalvelusta tulee lähipalvelua, konkreettiseen läsnäoloon ja vuorovaikutukseen perustuvaa toimintaa. | Arkikuntoutuksen käsite tulee pääosin norjalaisesta järjestelmästä, jossa esimerkiksi kotiin annettavien ikääntyneiden kansalaisten kuntoutuspalvelujen määrä on nykyisin kattavasti jo käytössä valtakunnallisilla ohjeilla ja määräyksillä (Forss 2016).
Arjella ei viitata arki- tai pyhäpäiviin, vaan niihin arkisiin tarpeisiin ja prioriteetteihin, joita asiakkaalla on. Tavoitteena on omassa kodissa asuminen turvallisuus, jatkuvuus ja samalla osallisuuden kokemus sekä oman elämän hallinnan tunne. |
Kotikuntoutus on käsitteenä helposti assosioitavissa kotipalveluun eli entiseen kotisairaanhoitoon ja kotihoitoon.
Kotikuntoutus kuvastaa sen vastakkaisuutta laitoksissa tapahtuvalle kuntoutukselle. Koti tarkoittaa pysyvää asuin- ja elinpaikkaa, johon kuntoutuspalvelut tulevat asiakkaan lähelle hänen arkeensa. |
| Asiakas-näkökulma versus järjestelmä-näkökulma |
Asiakas saa kuntoutuksen lähellä asuin- ja/tai työpaikkaansa, päiväkotia tai koulua. Toisaalta lähikuntoutus voi tarkoittaa kuntoutusta, joka tulee lähelle asiakkaan, perheen tai yhteisön elämää ja heidän tilannettaan. Samalla asiakkaan elämä hahmottuu kokonaisvaltaisemmin. Kuntoutuksen prosessia voidaan toteuttaa tarkoituksenmukaisemmin, kun lähikuntoutus käynnistyy asiakkaan arjesta ja hänelle tärkeistä asioista.
Lähikuntoutusta voidaan täydentää arkikuntoutuksella koti- ja päivähoitoympäristössä tai työpäivän aikana.
|
Järjestelmän näkökulmasta kuntoutujan arki on keskiössä eli se on peruslähtökohta ja alusta, josta kuntoutusta viedään eteenpäin. Asiantuntija ja asiakas kuntoutujana rakentavat päivittäisen, kuntoutujalle omaehtoisen kuntoutuksen siihen ympäristöön, missä asiakas elää, ja niillä mahdollisuuksilla, mitä kotiympäristössä on olemassa. Kuntoutus ei ole irrallinen tai erillinen aika, teko, tapahtuma tai tilanne, vaan se sovelletaan kunkin asiakkaan arkeen, hänen arjen erilaisiin tilanteisiin ja tarpeisiin.
Asiakas saa erilaisia vaihtoehtoja, missä ja milloin harjoittelee päivän toimiensa puitteissa. Arkikuntoutukselle voidaan antaa myös selkeitä prosessikuvauksia aikarajoineen sekä arviointi- ja interventiosuosituksineen, jolloin arkikuntoutus alkaa muistuttamaan kotiin siirrettyä virallista instituutiolähtöistä kuntoutusta. |
Asiakkaat kotiutuvat erikoissairaanhoidosta (erityispalveluista) entistä nopeammin kotiin ja/tai niihin ympäristöihin, joissa he elävät arkeaan. Samalla hoidolliset ja akuuttikuntoutuksen palvelut siirtyvät hänen mukanaan näihin ympäristöihin.
Uudessa sote-järjestelmässä tästä palveluketjusta vastaa kuitenkin yksi ja sama rahoittaja, jolloin hyvin käynnistynyt kuntoutus akuuttitilanteessa tulee jatkumaan laadultaan ja sisällöltään vastaavana kotiutuksen jälkeen kotiympäristössä. |
| Työntekijän osaaminen ja näkökulma
|
Kuntoutusalan työntekijällä on oltava laa-alaista yleisosaamista monialaisesta kuntoutuksesta, koska lähikuntoutukseen tullaan hyvin erilaisissa tilanteissa ja erilaisilla tarpeilla. Lähikuntoutus voi olla avointa, ilman lähetteitä tapahtuvaa nopeaa vastaamista asiakkaiden akuuttitarpeisiin.
Kuntoutuksen lähityöntekijä voi jatkaa esimerkiksi erikoispalvelujen antamia ohjeita, konsultoida tarvittaessa erityisosaajia, suorittaa väliarviointeja ja lähettää tietoa eri suuntiin. |
Työntekijällä tulee olla valmiutta ymmärtää erilaisia arjenympäristöjä, arjessa tapahtuvia erilaisia toimintoja sekä yksilöiden ja perheiden erilaisia arjen kulttuureja.
Kuntoutus tulee arkeen siellä asuvien ehdoilla, ja asiantuntija soveltaa omaa työtään sen mukaan. Arjessa kuntoutuksen menetelmät, ajoitukset ja kestot rakentuvat asiakkaan arkeen sovellettuna, ei päinvastoin. Kuntoutus toteutuu parhaimmillaan niinä aikoina, kun asiakas on ”parhaimmillaan”. |
Työntekijä astuminen asiakkaan kotiin tai muuhun hänelle tärkeään elinympäristöön, on haasteellista erilaisten kulttuurien kohtaamista. Työntekijän osaaminen ja asiantuntijuus punnitaan suhteessa tähän ympäristöön ja siellä olevan subjektin ilmaisemiin tarpeisiin ja päätösvaltaan omassa kodissaan (elämässään). Työntekijältä puuttuu oman instituution antama turva, valta-asema tai välineet. Toisaalta hän voi kantaa niitä mukanaan, asettumalla yksityisessä kodissa tähän itselle tuttuun ja sopivaan rooliin, jolloin kotikuntoutus ei muodostu aidoksi asiakkaan ja hänen kotinsa ehdoilla tapahtuvaksi kotikuntoutukseksi. |
| Esimerkkejä
|
Lähikuntoutuksen työntekijänä voi olla fysio- tai toimintaterapeutti, joka vastaa esimerkiksi apuvälineiden tarpeen arvioinneista sekä niiden hankinnasta, huollosta ja korjauksista.
Heillä voi olla erityisosaamista tietyistä asiakasryhmistä, joille he järjestävät yksilö- tai ryhmämuotoista toimintaa. He tekevät ohjaus- ja konsultatiivista työtä arki- ja kotikuntoutuksen työntekijöiden kanssa. |
Arjessa kuntoutus voi olla aamupalaa tehdessä käsiharjoituksia tai apuvälineen käyttämistä, kahvinkeitossa yhdellä jalalla seisomisen harjoittelua, lihasvoiman harjoittelua ruohonleikkauksessa jne.
Työntekijä osaa analysoida asiakkaan kuntoutumisen prosessia arjen tilanteista käsin ja liittää harjoitteet niihin. Lähikuntoutuksena voidaan toteuttaa viikoittaisia kuntosaliharjoituksia, joiden hyötyjä tehostetaan arjen toimien yhteydessä. |
Kotikuntoutus voi olla tietyksi määräajaksi sovittua erityisasiantuntija antamaa kuntoutusta asiakkaan kodissa, jolloin asiakkaalta säästyy aikaa ja voimavaroja varsinaiseen kuntoutukseen matkustamisen jäädessä pois. Samalla vältytään riskeiltä, joita esimerkiksi lähikuntoutukseen kulkeminen aiheuttaisi. Kotikuntoutus voi olla myös progressiivista, jossa asteittain päästään liikkumaan ja harjoittelemaan laajemmassa elinympäristössä (oma huone, koko asunto, pihapiiri, asioiminen jne.) Kuntoutujan oma vastuu voi olla myös laajempi, jos hänen harjoittelunsa jatkuu kotikuntoutuskäyntien välillä tehtävinä harjoituksina tai se toteutuu arkikuntoutuksena hänen normaalien arkiaskareidensa yhteydessä. |
Yleiskäsitettä lähipalvelut käytetään nykyisin sote-maakuntamallissa määriteltäessä niitä palveluita, joiden tulisi olla lähellä kuntalaisia niiden tärkeyden, yleisyyden tai toimivuuden näkökulmasta. Toisaalta lähikuntoutus voi tarkoittaa vastakohtaa etäkuntoutukselle, jolloin lähikuntoutuksen toimija on fyysisesti läsnä oleva asiantuntija, ja siihen kuuluu sovittu paikka ja aika. Kuntoutuspalvelusta tulee lähikuntoutusta, kun kuntoutus perustuu työntekijän konkreettiseen läsnäoloon ja vuorovaikutukseen asiakkaansa kanssa, lähellä kuntoutujan elinympäristöjä (esimerkiksi lähikuntoutusyksiköt maakunnan eri osissa). Etäkuntoutuksen määrittelyä löytyy Salmisen, Hiekkalan & Stenbergin (2016) toimittamasta julkaisusta, jossa se määritellään erilaisten etäteknologiaa hyödyntävien sovellutusten tavoitteelliseksi käytöksi kuntoutuksessa. Etäkuntoutus on ammattilaisten ohjaamaa ja seuraamaa tavoitteellista toimintaa kuten muukin kuntoutus.
Arkikuntoutuksen käsite tulee pääosin norjalaisesta järjestelmästä, jossa esimerkiksi kotiin annettavien ikääntyneiden kansalaisten kuntoutuspalvelut on määritelty valtakunnallisilla ohjeilla ja määräyksillä (Forss 2016). Arjen käsitteellä viitataan niihin arkisiin tarpeisiin ja prioriteetteihin, joita asiakkaalla on. Tavoitteena on omassa kodissa asuminen turvallisuus, jatkuvuus ja samalla osallisuuden kokemus oman elämän hallinnasta. Siten arkikuntoutus on parhaimmillaan asiakas- tai oikeastaan subjektilähtöistä kuntoutumista edistävää toimintaa niissä ympäristöissä, joissa asiakas päivittäin elää ja toimii elämänkulun erivaiheissa (esim. koti, koulu, työpaikka, palveluasuminen).
Kotikuntoutus on käsitteenä helposti assosioitavissa kotipalveluun eli entiseen kotisairaanhoitoon ja kotihoitoon. Kotikuntoutus kuvastaa sen vastakkaisuutta instituutioissa tapahtuvalle kuntoutukselle. Koti tarkoittaa pysyvää asuin- ja elinpaikkaa, johon kuntoutuspalvelut tulevat asiakkaan lähelle ja hänen arkeensa samoin kuin arkikuntoutuksessa.
Lopuksi
Edellä kuvatut arki-, koti- ja lähikuntoutuksen määritelmät ovat nykyisen kokemukseni ja käsitykseni mukaan hahmoteltuja ja tulevaisuus näyttää millaisiksi niiden teoreettiset perusteet, sisällöt ja painotukset muodostuvat. Loppujen lopuksi myös itse kuntoutujien tulee saada riittävästi tietoa, mitä nämä eri kuntoutusmuodot tarkoittavat ja mitä ne edellyttävät häneltä ja hänen läheisiltään, kun hän ei ”mene enää kuntoutukseen”, vaan kuntoutus tulee hänen elämäänsä.
Lähteet
Forss, J. 2016. Ikääntyneiden kuntoutuksessa arki on yhteinen viitekehys. Fysioterapia 2; 34–37.
Kotikuntoutus kannattaa. 2012. Lääkärilehti. Sähköinen julkaisu. Viitattu 16.6.2016. http://www.laakarilehti.fi/ajassa/ajankohtaista/vanhusten-kotikuntoutus-kannattaa/
Pikkarainen A (2016) Gerontologisen kuntoutuksen käsikirja, osa II. Ikääntyneiden arki-, koti- ja lähikuntoutus. Varhaisvaiheesta ympärivuorokautiseen hoivaa. Jyväskylän ammattikorkeakoulun julkaisuja 221, Jyväskylä.
Salminen, A-L., Hiekkala, S. & Stenberg, J-E. 2016. (toim.) Etäkuntoutus. Helsinki: Kelan tutkimus.
Suomalainen, T. 2016. Kotikuntoutus sote-uudistuksessa. Fysioterapeutti 2; 10–11.
Aila Pikkarainen
THM, KM
Lehtori, tutkija
Projektipäällikkö (T-IKKU, Kela)
Jyväskylän ammattikorkeakoulu